鳥居薬品「舌下免疫療法薬」の服用をサポート
お問い合わせ
入力
確認
完了
■
このフォームは、「SLITサポート」に関するお問い合わせを受付けるためのものです。診療や治療法、個人の健康相談に関するお問い合わせにはお答えできませんので、ご了承ください。
■
お問い合わせの内容により、回答に時間がかかることがあります。土・日・祝日、ゴールデンウィーク、年末年始、夏季休暇では、回答が遅れる場合がございます。あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
■
いただいた問い合わせ全てには、残念ながらお返事を差し上げられない場合がございます。あらかじめご了承いただきますようお願い申し上げます。
■
弊社からのお返事は、服用頂いている個人様宛にお送りするものです。一部または全部を転載、二次利用することはご遠慮ください。
お名前
(漢字)
必須
姓
名
※
旧漢字(髙 﨑 淸 濱など)はお使いいただけません。
お名前
(ふりがな)
必須
せい
めい
性別
必須
男性
女性
住所
都道府県
必須
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
(番地)
必須
電話番号
必須
※
半角英数字を使用してください。
※
ハイフンを入れた形で入力してください。
入力例)00-0000-0000
メールアドレス
必須
※
半角英数字を使用してください。
お問い合わせ内容
必須
※
最大1024文字
次へ